Депрессия при шизофрении
Депрессия при шизофрении чаще всего возникает в первом эпизоде психоза (FEP) и ставит под сомнение дихотомию Крепелина, концепция которой призвана сохранить фундаментальные различия и описывать такие диагнозы, как шизоаффективное расстройство. Ранее в психиатрической практике предполагалось, что наличие аффективных расстройств, таких как депрессия, при шизофрении является хорошим прогностическим признаком. Считалось, что пациенты с аффективными расстройствами предрасположены больше к «биполярной», нежели «дефицитарно-аутистической» модели психоза. Однако современные данные показывают, что депрессия ассоциирована с более неблагоприятным прогнозом шизофрении. Поскольку, например, данное состояние является весомым фактором риска совершения суицида. Более того, пациенты с шизофренией и сопутствующей депрессией имеют высокий риск рецидива, склонны к наркотической зависимости, редко удовлетворены своей жизнью.
Распространённость депрессии при шизофрении
Депрессия является достаточно частым спутником шизофрении и встречается примерно у 40% людей с данным психическим расстройством, которые находятся на продромальном этапе развития психологического эпизода. Тесная связь между симптомами психоза и депрессией, особенно в продромальной фазе, привела к предположению, что депрессия может быть тяжелым концом аффективной дисрегуляции. Дебют подобного состояния обычно наблюдается еще в подростковом возрасте. Постепенно аффективное расстройство трансформируется в психоз и сопровождает пациента на ранней стадии психического заболевания.
Депрессия при шизофрении имеет следующую частоту встречаемости:
- в острой фазе заболевания – 60% случаев;
- после проведенного лечения в постпсихотический период – 20%;
- при хронической шизофрении – 50% (при этом, депрессивное состояние сохраняется и после лечения острого приступа).
Депрессия относится к состоянию сверхвысокого риска и является предрасполагающим фактором развития шизофрении и появления первого эпизода заболевания. Частота перехода от депрессии к эпизоду шизофрении в клинической группе пациентов с высоким риском развития психических патологий составляет от 16 до 20%. Кроме того, в подобной группе значительно повышен риск развития биполярного аффективного расстройства.
Важность контроля депрессии при шизофрении
Исследования показывают, что депрессивная шизофрения при первом эпизоде психоза влияет на последствия лечения в долгосрочной перспективе. Люди с депрессией в рамках FEP с большей вероятностью будут практиковать длительное суицидальное поведение и будут иметь худший функциональный результат через несколько лет в сравнении с пациентами без аффективных расстройств.
У людей с депрессивной шизофренией часто отмечают:
- быстрый рецидив заболевания;
- асоциальное поведение, которое может сопровождаться актами физического насилия и вандализма;
- повышенный риск совершения самоубийства (даже в большей степени, чем на основании командных галлюцинаций);
- повышенный бытовой травматизм (важно исключить доступ пациента к колющим и режущим предметам, газовой и электротехнике, а также к бытовой химии);
- неудовлетворенность своей жизнью;
- снижение умственного потенциала;
- ухудшение семейных связей;
- плохой ответ на проводимое лечение.
Качественное исследование, проводимое в Бирмингеме (Великобритания), показало неразрывную связь между депрессией и достижением положительных результатов в лечении шизофрении. Участники сообщили, что депрессия связана с переживанием психоза и выздоровлением от него. Психотический эпизод является очень травматическим событием, за которым следуют субъективные сомнения в своей адекватности, стыд и смущение. Пациенты испытывают значительное чувство неуверенности в себе, собственных решениях и поступках, и предпочитают социальную изоляцию. Несмотря на относительно небольшой размер выборки, это исследование позволило получить подробные данные, которые дают полезные и новые идеи в лечении шизофрении. Понимание данного аспекта психоза само по себе может улучшить состояние пациента и способствовать разработке более эффективных и жизнеспособных манипуляций, используемых в терапии.
Руководство Национальной службы здоровья Великобритании рекомендует рутинный мониторинг сильной депрессии, особенно на ранних этапах лечения психоза и шизофрении у взрослых и детей. Пациентам, особенно в возрасте до 18 лет, следует назначать с осторожностью антипсихотические средства, которые имеют такие побочные эффекты, как увеличение веса. Это позволит минимизировать снижение самооценки, связанной с психозом.
Депрессия и негативные симптомы
Шкала депрессии Калгари для шизофрении (CDSS) широко используется для оценки негативных симптомов, поскольку их характеристики могут совпадать с проявлениями депрессивного расстройства. Степень выраженности оценивается на основании субъективных сообщений от пациентов о переживании чувства безнадежности, вины и суицидальных мыслей, что свойственно сильной депрессии.
Ангедония (утрата способности получать удовольствие) считается основным признаком сильной депрессии. В последнее время было проведено различие между мотивационной ангедонией (утрата мотивации стремиться к вознаграждению) и полной (консуматорной) ангедонией (утрата удовольствия, испытываемого в ожидании вознаграждения или как реакция на него):
- консуматорная ангедония и трудности с ожиданием удовольствия в будущем могут больше соответствовать депрессии;
- мотивационную ангедонию в большей степени следует рассматривать как первичный отрицательный симптом психоза.
Недавний систематический обзор исследования, посвященного взаимосвязи между негативными симптомами и признаками депрессии при шизофрении, показал, что:
- симптомы плохого настроения, суицидальных мыслей и пессимизма более специфичны для депрессивного расстройства;
- алогия и притупленный аффект в большей степени можно считать специфическими негативными симптомами шизофрении;
- ангедония, анергия и аволия могут быть общими для обоих видов психических расстройств.
Пути развития депрессии при шизофрении
Выделяют три различных постулируемых пути, по которым развивается депрессивная шизофрения:
- Внутренний психоз.
- Психологическая реакция на диагноз.
- Последствия сильной психологической травмы, полученной в детстве.
Психологические травмы, унижения, «травля» и социальные невзгоды, пережитые в детском возрасте, в настоящее время являются хорошо известными факторами риска шизофрении развития. Эти факторы также могут стать предвестниками множества других расстройств (включая саму депрессию), и по этой причине депрессия может быть транс-диагностической.
Депрессия развивается во время самого заболевания как следствие оценки значимости своего психотического состояния, включая появление зрительных и голосовых галлюцинаций и последствие их влияния. Кроме того, человек оценивает негативное значение диагноза в рамках своего социального статуса. Подобная оценка имеет место даже в острых фазах болезни, когда понимание не полностью потеряно. Таким образом, депрессия становится неотъемлемой частью самого психоза.
Лечение депрессии при шизофрении
Лечение депрессивного расстройства включает следующий алгоритм:
- Исключение вторичных факторов депрессии. Например, влияние антипсихотиков, физиологические факторы (дисфункция стероидных гормонов, повышенный уровень пролактина и пр.), снижение самооценки в результате понимания своего диагноза, изменения внешнего вида (увеличение веса) в результате приема психотропных препаратов.
- Назначение антидепрессантов. Антидепрессанты используют в дополнение к антипсихотикам. Препараты должны хорошо сочетаться, не угнетать или стимулировать действие друг друга, и отвечать критериям безопасности применения. Например, достаточно часто в практике используется действующее вещество сертралин, которое показывает хорошее взаимодействие с наиболее часто используемыми антипсихотиками.
- Применение когнитивно-поведенческой терапии. Психологическая помощь пациенту составляется в индивидуальном порядке на основании особенностей его состояния, выраженности симптомов и когнитивных расстройств. Однако терапия не должна быть ключевым элементом лечения пациента. Депрессия при шизофрении – это косвенное состояние, которое должно устраняться в комплексе, в процессе общего лечения психоза.
Важной составляющей терапии является обучение жизненным навыкам. Изучение социальных и профессиональных навыков может помочь уменьшить изоляцию и улучшить качество жизни. Подобная адаптация направлена на улучшение коммуникации и социального взаимодействия, а также на улучшение способности участвовать в повседневной деятельности. Можно практиковать новые навыки и поведение, которые применимы к использованию в быту или на работе. Профессиональная реабилитация и поддерживаемое трудоустройство также очень важны. Эти мероприятия направлены на оказание помощи людям с шизоаффективным расстройством в подготовке, поиске и сохранении работы.
